Adım 1 — Kişisel Bilgiler

Ad Soyad *

Doğum Tarihi *

Cinsiyet *

Cep Telefonu *

E-posta *

Şehir *

Meslek *

Başvurmak İstediğiniz Kart *

Prestige Life Card Elite Life Card Longevity Premium Card Together Life Card Corporate Life Card HealthPro Card Clinical Partner Card

Adım 2 — Sağlık Ön Değerlendirme

Paylaştığınız bilgiler yalnızca ön değerlendirme amacıyla kullanılacak ve KVKK kapsamında korunacaktır.

1) Genel Sağlık Durumu

Daha önce düzenli check-up yaptırdınız mı? *

Evet Hayır

Son 2 yıl içinde ciddi bir operasyon geçirdiniz mi? *

Tanı almış kronik hastalığınız var mı? *

2) Aile Öyküsü

Ailede erken yaş kalp krizi öyküsü

Var Yok

Ailede kanser öyküsü

3) Yaşam Tarzı & Risk Faktörleri

Boy / Kilo *

Sigara *

Alkol

Haftalık Spor

Uyku Düzeni

4) Sağlık Hedefi

Sağlığınızı planlama amacınız nedir?

5) Diğer Notlar

Adım 3 — Onay & Gönder

Bize Nasıl Ulaştınız?

Yasal Onaylar

Bilgilendirme Metni: HSM Life Club üyelik sürecinin başvuru ve değerlendirme esasına dayandığını okudum ve anladım. Gizlilik Politikası: Kişisel verilerimin KVKK kapsamında işlenmesine ilişkin bilgilendirme metnini okudum ve anladım. Elektronik İletişim Açık Rıza Beyanı: HSM Life Club tarafından tarafıma ticari elektronik ileti gönderilmesini kabul ediyorum.

Başvurunuz uzman ekibimiz tarafından değerlendirilecek ve tarafınıza geri dönüş sağlanacaktır.

Mesajınız gönderildi. Formu doldurduğunuz için teşekkür ederiz.

Mesajınız gönderilemedi. Lütfen formu tekrar kontrol ediniz.

Kayıt Formu